Dentinogêneses imperfeita: relato de Caso

PARKASH & JOSHI (1998)

Esta alteração é uma herança autossômica dominante, isto é, o gene afetado é geralmente herdado somente por um dos pais e a característica manifesta-se, via de regra, à metade da prole em cada geração (TEN CATE, 1988), com igual  freqüência entre homens e mulheres (SHAFER et aI., 1985).

A dentinogênese imperfeita pode ser dividida em três tipos básicos:

Tipo I associado a osteogênese imperfeita (doença
hereditária com alterações no mesoderma).
Nesta forma, os dentes decíduos são afetados
mais severamente que os permanentes.
Tipo II alterações apenas nos dentes.
Tipo III só acomete os dentes, porém com achados
clínicos variados como exposições pulpares
e coroas em forma de sino (REGEZZI &
SCIUBBA, 1991; DUMMET, 1996; BAUSELLS,
1997) .

De acordo com BUTLER (1998), a dentinogênese consiste de eventos altamente controlados, ocorrendo a uma distância curta da periferia dos odontoblastos. Este processo envolve a formação de fibrilas de colágeno, que permitem a incorporação adequada de sais de cálcio na matriz dentinária.

A dentinogênese imperfeita pode estar associada a osteogênese imperfeita. Segundo KURISU & TA BATA (1997), muitos pacientes com a doença têm mutações nos gens que codificam subunidades denominadas alfa 1 (I) ou alfa 2 (I) do tipo colágeno I, o mais importante componente orgânico do tecido ósseo e dentinário.

Distúrbios do colágeno originam um defeito na matriz de pré-dentina, resultando numa dentina composta de túbulos reduzidos em número, irregulares e com largas áreas de matriz não calcificada (McDONALD, 1992; PARKASH & JOSHI, 1998).

Segundo HALL (1994), na maioria dos tipos, a estrutura da dentina mostra uma camada externa com estrutura tubular normal. No entanto, à medida que se aprofunda, há uma perda desta estrutura, caracterizando a presença de túbulos com diâmetro aumentado e em menor quantidade.

Em crianças portadoras da dentinogênese imperfeita, o esmalte tem características normais, apesar de geralmente ausente em muitas áreas (TOMMASI, 1998). Este irá fraturar-se, deslocando-se dos bordos incisais e superficiais oclusais, devido às alterações na junção amelodentinária (BRUNNER & GUEDES PINTO, 1983). Segundo REGEZZI & SCIUBBA (1991), a fratura do esmalte ocorre devido a um suporte deficiente fornecido pela dentina anormal e, provavelmente, pela ausência do ondulado normalmente visto entre a dentina e o esmalte, responsável pela união entre os dois tecidos.

Clinicamente, os dentes apresentam-se opacos, de cor acastanhada ou cinza-azulada. A coroa inteira aparece manchada graças à dentina anormal subjacente que, alterada, desgasta-se rapidamente, até que sua superfície esteja em continuidade com os tecidos gengivais, levando à perda de dimensão vertical  (SHAFER et aI., 1985; TOMMASI, 1988).

No aspecto radiográfico, as câmaras pulpares e canais radiculares estão obliterados (por produção de dentina de reação). Esta característica é vista em ambas as dentaduras e, embora as raízes sejam curtas e arredondadas, o cemento, membrana periodontal e osso de suporte aparecem normais (GUEDES-PINTO, 1997; MCDONALD, 1992; SHAFER et aI., 1985).

Segundo TOMMASI (1988), para tratar os casos de dentinogênese imperfeita as construções de coroas totais são as mais indicadas, pois protegem o remanescente de tecido dentário, apesar dessas restaurações não serem permanentes devido à fragilidade da dentina.

MAJORDOMO et aI. (1992) relatam que o trata­mento tem como objetivos:

  1. providenciar ao paciente em idades tenras uma aparência estética favorável para prevenir problemas;
  2. devolver a dimensão vertical de oclusão causada por atrição severa e
  3. evitar interferência com a erupção do permanente De acordo com os mesmos autores, deve-se salvar o máximo possível da estrutura remanescente do dente, protegendo-o para providenciar uma posição mais relaxada da mandíbula e aumentar a dimensão vertical devolvendo a adequada função mastigatória.

Caso clínico

Paciente de 4 anos e 6 meses, compareceu à Clínica de Especialização em Odontopediatria na Faculdade de Odontologia do Planalto Central (FOPLAC), para tratamento odontológico, queixando-se da cor dos dentes (sic).

Na anamnese constatou-se que a criança não apresentava nenhuma doença sistêmica e que o avô paterno, o pai e 3 tios (1 mulher e 2 homens) tinham todos os dentes permanentes com o mesmo tipo de defeito. O exame clínico da criança revelou que, apesar da forma próxima do normal, todos os dentes possuíam coloração cinza-acastanhada, comprometendo a estética. Verificou-se também um desgaste das superfícies oclusais e incisais, apresentando uma fina camada de esmalte e perda da dimensão vertical, dando um aspecto envelhecido à criança (Figuras 1, 2 e 3).

O diagnóstico de dentinogênese imperfeita do tipo II foi confirmado através das radiografias periapicais e panorâmica, onde se observou obliteração das câmaras pulpares e canais radiculares sem, no entanto, apresentar exposição pulpar e coroas em forma de sino, que caracterizam o diagnóstico de dentinogênese imperfeita do tipo III. Em relação aos dentes permanentes, observou­se que o “primeiro molar inferior esquerdo erupcionou parcialmente, apresentando características normais de forma e coloração.

Tratamento

Apesar da cor dos dentes incomodar a criança, esta nunca havia procurado tratamento adequado, pois não apresentava sintomatologia dolorosa nem sensibilidade dentinária.

Nos casos onde o paciente apresenta a dentino¬;e ese imperfeita de forma grave, o diagnóstico e o :::;a’-amento devem iniciar-se o mais precocemente possível, para evitar desgastes excessivos dos dentes.

Utilizou-se a régua de Willis para verificar a dimensão vertical de oclusão da seguinte forma: coloca-se a criança sentada com o• tronco e a cabeça eretos, sem apoio e os dentes em oclusão. Toca-se a base do nariz com a haste superior da régua e, em següida, desliza a parte corrediça da régua até que fique em contato com a borda inferior do mento. Neste momento, imobiliza-se a haste móvel da régua por meio do parafuso, anotando o valor obtido.

Após esta medida, mensura-se a distância da comissura labial das pálpebras (CL.P.) e comissura labial (CL.) da seguinte forma: pede-se para a criança ocluir seus dentes e em seguida, marca-se com o lápis demográfico na face do lado direito em ponto correspondente ao prolongamento da C L. P. e outro da CL., fazendo a leitura, segundo VONO (1968).

O valor encontrado para a mensuração da base do nariz até o mento foi de 4.6 mm enquanto que, na segunda medida, o resultado foi de 5,0 mm. Esta diferença de 0,4 mm refere-se à perda de dimensão vertical observada pelo desgaste excessivo das coroas dentárias.

Optou-se, primeiramente, pela recons¬trução dos dentes com coroas totais de isosite para o restabelecimento da dimensão vertical. No entanto, devido ao pouco remanescente coronário de alguns dentes, impedindo a fixação das mesmas, optou-se também pela utilização de restaurações com resina fotopolimerizável através da técnica direta.

Com o intuito de verificar a eficácia de ambas as técnicas, nos dentes posteriores superiores foram colocadas coroas totais de isosite, fabricadas em laboratório e cimentadas com o cimento Dual Enforce (Figura 4).

Nos demais dentes, as coroas foram confeccionadas com resina (cor A2 da Z 100) através da técnica direta. Nesta técnica, apesar da retenção química realizada pelo ataque ácido, optou¬se por fazer alguns orifícios adicionais na dentina dos dentes posteriores inferiores, feitas com brocas esféricas 1/4 para a retenção mecânica da resina.

Além disso, foram confeccionadas facetas estéticas nos dentes anteriores superiores e inferiores com resina (cor P da Z 100) e, para o acabamento, foram utilizadas pontas douradas de granulação fina, pontas Enhance e discos Soflex (Figura 6).

Durante o tratamento o paciente teve instruções de higiene bucal e controle da dieta, principalmente quanto a cuidados com ingestão de alimentos de consistência dura.

Comentários

o tratamento proposto e executado teve como objetivo restabelecer a dimensão vertical perdida pelo desgaste das coroas dentárias. Isto ocorre freqüentemente nos casos de dentinogênese imperfeita, onde a camada de esmalte é quase que totalmente perdida, expondo a dentina às forças da mastigação.

Após 4 meses de acompanhamento, observou-se que as coroas confeccionadas através da técnica direta, apesar do tempo gasto para a sua confecção e dificuldade na reconstrução da anatomia, teve um resultado satisfatório quanto a retenção, não tendo ocorrido nenhuma perda. Já nos dentes superiores, 4 coroas foram perdidas e, sendo assim, optamos pela reconstrução através da técnica direta.

O paciente continua sob controle, acompanhando-se o desenvolvimento dos dentes permanentes e eventuais desgastes das restaurações.

Em casos de dentinogênese imperfeita, a estética fica seriamente comprometida e o tratamento proporciona um efeito psicológico positivo. A criança voltou a sorrir, demonstrando satisfação com o resultado, o que é bastante gratificante, além de estimular e facilitar o bom desempenho clínico.